PROCTOLOGIA

INCONTRO CON IL PROCTOLOGO

RAGADE ANALE
Si tratta di una fissurazione o continua lesione della mucosa anale che può arrivare a interessare anche la muscolatura.
Eziologia e patogenesi:     
prevale nel sesso maschile con massima incidenza tra i trenta e i quaranta anni di età.    Esistono numerosi ipotesi sulle motivazioni dell'insorgenza di questa patologia, ma la più valida è quella della teoria meccanica:
(stipsiÞ feci indurite Þipertono ÞragadeÞ ipertono Þdolore e sanguinamento).
E' maggiormente frequente nella regione posteriore dell'anoderma nella regione di maggiore debolezza, ossia al livello delle commissure anali.
I fattori favorenti, oltre alla predisposizione, sono: predisposizione anatomica, uso eccessivo di lassativi, fattori neurovegetativi per uso di farmaci costipanti.
Sintomatologia:         
il dolore è il sintomo predominante, oltre al bruciore  e sanguinamento dopo la defecazione.
Spasmo sfinterico doloroso fino ad ostacolare completamente la defecazione rimandando l’effetto evacuativo.
Diagnostica:   
di solito la diagnostica strumentale risulta  di difficile esecuzione per il forte dolore spesso, quindi, si rimanda ad una settimana dal trattamento medico (anoscopia manometria anorettale).
Terapia Medica:
dilatatori,  preparati topici trofodermici, riparatori antidolorifici, regolatori dell’alvo.
Terapia Chirurgica:
divulsione anale, sfinterotomia, asportazione della ragade con confezionamento di flap mucoso di scorrimento.

STIPSI
Si definisce stipsi una condizione dell’alvo caratterizzata dalla emissione, con difficoltà e con frequenza ridotta, di feci secche e di piccolo volume. Il concetto di stipsi varia a seconda delle caratteristiche generali e dal tipo di alimentazione della popolazione: un ridotto numero di evacuazioni settimanali per le nostre nazioni industrializzate deve intendersi inferiore a 3.
Questa condizione si accompagna alla difficoltà nella defecazione intesa come uno sforzo nella emissione delle feci, con senso di ripienezza rettale post-evacuativo e di defecazione incompleta e con l’ emissione di feci piccole, dure scure e disidratate con contenuto idrico < al 30 % e con peso molto basso (< 50 gr.), le cosiddette “feci caprine”.
Si possono distinguere due tipi di stipsi:
    a)       stipsi da causa organica o secondaria, dovuta a patologie colo-retto-anali, di tipo neurologico e psichiatrico e sistemiche.
    b)       stipsi da cause non organiche (dietetiche, psichiche o motorie): la cosiddetta stipsi idiopatica o primitiva.
stipsi organica
 La stipsi da patologia colo-retto-anale può essere secondaria a ostruzione organica del colon dovuta ad una patologia extraluminale, cioè ad una patologia che si sviluppa all’esterno del lume intestinale, come tumori in altri organi addominali, presenza di  una ernia, di una invaginazione o di briglie aderenziali che possono comprimere od inglobare il colon restringendone il lume ed ostacolando il passaggio delle feci.
Tra le cause di una ostruzione intraluminale, cioè a partenza dall’ interno del colon, si includono alcune malattie infettive tra cui la tubercolosi e importanti malattie infiammatorie croniche intestinali che possono portare ad ostruzione o stenosi (restringimento) per la formazione di vere e proprie masse intestinali. Anche tumori o grossi polipi possono impedire il passaggio delle feci.
Un’ altra causa si stipsi organica è rappresentata dalla patologia della parete intestinale come in caso di diverticolosi .
Sono infine da ricordare tutte le lesioni anorettali (prolasso rettale, emorroidi, tumori, ragadi, ascessi e fistole) che, determinando ingombro del canale anale, oppure provocando dolore, portano ad una riduzione dello stimolo evacuativo con conseguente stipsi.
La stipsi di tipo neurologico e psichiatrico
I traumi, i tumori ed i processi degenerativi se interessano i neuroni motori del midollo spinale possono provocare stipsi; in particolar modo ci si riferisce a pazienti colpiti da sclerosi a placche, morbo di Parkinson e tumori del cervello. Per quanto riguarda le turbe psichiche occorre distinguere tra quelle meno gravi come ad esempio l’anoressia nervosa, dalle vere e proprie forme psichiatriche come la schizofrenia e la paranoia.
La stipsi di origine sistemica
Può essere indotta da farmaci ad azione costipante (antispastici, analgesici, sedativi). Paradossalmente gli stessi lassativi, se usati continuamente, non riescono a normalizzare la defecazione e sono spesso causa di effetti collaterali. La stipsi sistemica può essere secondaria a dovuta alle patologie endocrine come l’ ipotiroidismo o il diabete.


INCONTINENZA FECALE
Consiste nella perdita della normale funzione di continenza degli sfinteri anali  con conseguente incapacita’ a trattenere feci e gas.
Eziologia
    - incontinenza  idiopatica: gli sfinteri sono intatti ma non efficienti da un punto di vista funzionale, spesso conseguenza di un prolasso rettale, di una malattia metabolica come il diabete, di una patologia neurologica;
    - incontinenza traumatica: gli sfinteri sono danneggiati da un punto di vista anatomico, può dipendere da traumi ostetrici, da traumi iatrogeni, da incidenti stradali e/o abusi sessuali.
Diagnosi clinica:
La valutazione del tipo e della gravità della sintomatologia e quindi della qualità di  vita può essere fatta mediante degli scoring sistem. I più utilizzati sono quello Wexner (1993) dove si adotta uno scoring con una scala di punteggio compresa tra 0 e 20 e quello di Holschneider dove il punteggio è compreso tra 0 e 14.
Diagnosi  strumentale:
consiste nella effettuazione di tutta una serie di esami comprendenti
- la manometria anorettale che misura la pressione del canale anale in condizioni di riposo, in contrazione, il RIRA  e la capacita’ di distensione della ampolla rettale (Compliance);
- l’elettromiografia che valuta l’attivita’ funzionale degli sfinteri anali in rapporto alla loro innervazione;
- l’ecografia trans-rettale e la RMN che studiano la morfologia del complesso sfinteriale, in particolare lo spessore, la loro integrità ed eventuali lesioni a loro carico. La latenza del nervo pudendo valuta l’integrità della trasmissione degli impulsi motori del nervo pudendo;
- La defecografia valuta  la forma e le anomalie del retto e del canale anale in relazione a vari parametri quali la discesa dell’angolo anorettale rispetto alla linea pubococcigea.
Terapia Medica:
La riabilitazione con  biofeedback  consiste  nel far eseguire al paziente tutta una serie di cicli alternati di contrazione e rilasciamento degli sfinteri con rilevamento della loro attività funzionale mediante l’introduzione di una sonda nel canale anale munita di apposito sensore.
Terapia chirurgica:
-  neuromodulazione sacrale:  impianto di  un elettrostimolatore al  livello delle radici nervose sacrali S2-S3 dapprima temporaneo e poi definitivo per stimolare la contrazione degli sfinteri.
-   sfinteroplastiche tra cui il post-anal repair, l’overlapping, ed il Total pelvic floor repair. Consistono in riparazione chirurgiche anatomiche (plastiche). Gli sfinteri danneggiati, inoltre, possono essere riparati con una gluteogracileplastica dinamica e con sfinteri artificiali.
La sfinteroplastica consiste in genere nell’isolare e suturare i due monconi muscolari  degli sfinteri separati..
Il post-anal repair è una plastica dei muscoli elevatori posteriori dell’ano.
Il total pelvic floor repair prevede la plicatura anteriore dello sfintere esterno più il post-anal repair.
Nell’ overlapping invece si procede alla sovrapposizione dei lembi muscolari degli sfinteri su zone lacerate degli stessi.
La gracileplastica si effettua distaccando una estremità del m. gracile dalla coscia  e poi  spostandolo e avvolgendolo attorno al canale anale, dopo apposita tunnelizzazione.
Si procede quindi alla elettrostimolazione del m. gracile trasposto mediante posizionamento di due elettrocateteri.
Gli sfinteri artificiali si basano invece sul concetto di una cuffia che, una volta disposta attorno al canale anale, gonfiandosi e sgonfiandosi rispettivamente con l’ imissione e la fuoriscita di un apposito liquido, consenta la chiusura  e l’apertura del canale anale alle feci.

EMORROIDI
Sono ectasie della rete venosa costituente il plesso emorroidario situato nel tessuto sottomucoso del canale anale. L'insieme dei segni e sintomi  che possono causare questa patologia viene denominata sindrome emorroidaria.
Eziologia      
Nella maggior parte dei casi sono classificate come primitive o essenziali in quanto non è dimostrabile una giusta causa.
I fattori predisponenti sono:
    a.    locali          infiammazione, infezioni, alterazioni dello sfintere,
    b.    generali      turbe del transito intestinale, sedentarietà, fattori ormonali,  stipsi, abuso di lassativi, dieta prive di fibre, alcool, età, eredità o familiarità.
Classificazione   
- I  grado: dilatazioni vascolari che protrudono nel lume anale con eventuale emorragia;
- II    grado:  emorroidi evidenti prolassanti dall' orificio anale durante la defecazione con riduzione spontanea al termine della stessa;
- III    grado:  emorroidi prolassate con l' atto della defecazione, riducibili con manovra manuale;
- IV    grado:  emorroidi prolassate non riducibili.
 Sintomatologia     
rettorragia , prolasso, prurito, dolore.
 Diagnosi        
visita con anorettoscopia
Terapia  Medica :
venoprotettori, dieta priva di scorie, dieta priva  di spezie e bevande alcooliche, evitare sedentarietà. Regolarizzazione dell'alvo per il I grado.
Terapia Chirurgica:
terapia chirurgica tradizionale, emorroidectomia sec. Milligan-morgan, Lentini, Ferguson, per il III e IV Grado, emorroidopessi sec. Longo per il III grado con prolasso,
legatura elastica, laser crioterapia per il secondo grado.